Форма
АКТ
осмотра технического состояния многоквартирного дома,
запланированного к проведению капитального ремонта
в текущем или следующем краткосрочном периоде реализации
региональной программы капитального ремонта,
расположенного по адресу: _________________________________,
по состоянию на ______________
Комиссия в составе:
представителей управляющей организации: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать должности, фамилии и инициалы)
представителей собственников помещений многоквартирного дома: _____________
___________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы, номера квартир)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при необходимости указываются другие лица, участвующие в осмотре)
Общие сведения о многоквартирном доме (МКД) | Внутридомовые инженерные системы | |||||||||||||||
Холодное водоснабжение | ||||||||||||||||
Год постройки | Общий процент износа дома (процентов) | Кадастровый номер земельного участка (при наличии) | Кадастровый номер дома (при наличии) | Этажность | Общая площадь дома (кв. м) | Площадь жилых помещений (кв. м) | Площадь нежилых помещений (кв. м) | Площадь помещений, входящих в состав общего имущества (кв. м) | Количество подъездов | Количество квартир | Наименование управляющей организации | Способ формирования фонда капитального ремонта (региональный оператор или специальный счет) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) | Состояние разводящих магистралей | Состояние стояков, ответвлений от стояков в квартиру до первого запорного устройства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
указывается общий процент износа дома | указывается: специальный счет или региональный оператор | указывается: из какого материала изготовлены | указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений | указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм) | указывается: требуют КР или не требуют КР; длина (м), внешний диаметр трубы (мм) | |||||||||||
Пример заполнения граф | ||||||||||||||||
1991 | 30 | 02:55:011036:231 | нет данных | 9 | 12520,4 | 9987,4 | 0 | 2533 | 5 | 170 | ООО "Дом" | региональный оператор | сталь | не проводился | требуют КР; длина - 230, диаметр - 63 | требуют КР; длина стояков - 1080, диаметр - 32; длина ответвлений - 380, диаметр - 20 |
Дата проведения осмотра ____________________________________
Подписи лиц, участвующих в осмотре МКД _____________________