Форма
АКТ
осмотра технического состояния многоквартирного дома,
капитальный ремонт в котором запланирован в сроки,
превышающие второй краткосрочный период реализации
региональной программы капитального ремонта,
расположенного по адресу: _______________________________,
по состоянию на _______________
Комиссия в составе:
представителей управляющей организации: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать должности, фамилии и инициалы)
представителей собственников помещений многоквартирного дома: _____________
___________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы, номера квартир)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при необходимости указываются другие лица, участвующие в осмотре)
Общие сведения о многоквартирном доме (МКД) | Внутридомовые инженерные системы | |||||||||||||||||
Холодное водоснабжение | Горячее водоснабжение | Водоотведение | ||||||||||||||||
Год постройки | Общий процент износа дома (процентов) | Кадастровый номер земельного участка (при наличии) | Кадастровый номер дома (при наличии) | Этажность | Общая площадь дома (кв. м) | Площадь жилых помещений (кв. м) | Площадь нежилых помещений (кв. м) | Площадь помещений, входящих в состав общего имущества (кв. м) | Кол-во подъездов | Количество квартир | Наименование управляющей организации | Способ формирования фонда капитального ремонта (региональный оператор или специальный счет) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
указывается: год постройки, (из данных, содержащихся в документах) | указывается: специальный счет или региональный оператор | указывается: из какого материала изготовлены | указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений | указывается: из какого материала изготовлены | указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений | указывается: из какого материала изготовлены | указывается: год проведения последнего КР или не проводился, или нет сведений | |||||||||||
Пример заполнения граф | ||||||||||||||||||
1991 | 30 | 02:55:011036:231 | нет данных | 9 | 12520,4 | 9987,4 | 0 | 2533 | 5 | 170 | ООО "Дом" | региональный оператор | сталь | не проводился | сталь | не проводился | чугун | не проводился |
Дата проведения осмотра ___________________________________________________
Подписи лиц, участвующих в осмотре МКД ____________________________________
____________________________________