Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 24 мая 2019 г. N 104
Угловой штамп
медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ на цитогенетическое исследование крови новорожденного ребенка
Наименование медицинской организации ______________________
1 | Фамилия матери | |
2 | Имя, отчество матери | |
3 | Дата рождения матери, возраст на дату родов | |
4 | Контактный телефон матери | |
5 | Адрес по прописке (месту проживания) | |
6 | Женская консультация, где наблюдалась родильница | |
7 | Результаты пренатального скрининга (внести значения): | |
- 10 - 14 нед. | Риск с. Дауна при скрининге - | |
- 18 нед. | Риск с. Дауна - | |
Консультация генетика, инвазивные методы (внести данные о месте обследования и результатах) | ||
8 | Сведения о ребенке: | |
Дата рождения | ||
Вес | ||
Рост | ||
Пороки развитая (основные описать), предполагаемый диагноз |
Подписи: Главный врач (заместитель гл. врача) медицинской организации _____
Зав. родильным отделением (отд. неонатологии) ____________________
Лечащий врач (акушер, неонатолог) ________________________________