Наименование медицинской организации ______________________________________
Дата исследования _____________ N исследования ____________________________
Ф.И.О. _______________________________________________ Возраст ____________
Вид исследования: трансабдоминальный/транцервикальный
Первый день последней менструации _________. Срок беременности ____ недель,
___ дня(ей).
Имеется _________ плод(ы) в головном, тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть, нет, ритмичное, аритмичное, ЧСС ________ уд./мин.
ФЕТОМЕТРИЯ:
Простая: Расширенная:
Бипариетальный размер головы: ____ мм Длина костей голени: левой _____ мм
Лобно-затылочный размер: _________ мм Длина костей голени: правой _______
мм
Окружность живота ________________ мм Длина плечевой кости: левой ____ мм
Длина бедренной кости: левой _____ мм Длина плечевой кости: правой ___ мм
Длина бедренной кости: левой _____ мм Длина костей предплечья: левого ___
мм
Окружность головы ______________ мм Длина костей предплечья: правого ___ мм
Размеры плода: пропорциональны и соответствуют ______ неделям беременности;
непропорциональны и соответствуют _______ неделям беременности;
непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности.
Предполагаемая масса плода _____________ грамм.
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Норма | Замечания | Норма | Замечания | ||
Кости свода черепа | Позвоночник | ||||
Боковые желудочки мозга | Легкие | ||||
Большая цистерна | 4-х камерный разрез сердца | ||||
Мозжечок | Срез через 3 сосуда | ||||
Полость прозрачной перегородки | Желудок | ||||
Профиль, носовая кость | Кишечник | ||||
Глазницы | Целостность передней брюшной стенки | ||||
Носогубный треугольник | Мочевой пузырь | ||||
Конечности верхние | Почки | ||||
Конечности нижние | Гениталии |
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа,
слева, в дне, на ____ см выше внутреннего зева.