Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО пациентки)
присутствуя в медико-генетическом отделении ГБУЗ "Пензенская областная
клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" на заседании пренатального
консилиума, принимаю решение о досрочном прерывании/пролонгировании данной
беременности. Мне в понятной и доступной форме разъяснены
установленные/потенциальные причины, механизмы и сроки формирования
обнаруженных у моего ребенка нарушений внутриутробного развития, включая
подтвержденный диагноз хромосомного/генного/мультифакторного/иного
заболевания, возможности и последствия хирургической коррекции выявленных у
него пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья и
интеллекта.
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
мною прочитан, назначение данного документа, а также полученные разъяснения
понятны и удовлетворяют меня в полной мере.
Подпись пациентки: ______________________________
Дата: "____" ___________ 20 ____ г.