Беременная: ___________________ Ультразвуковое исследование: ____________
(ФИО - писать только дата
печатными буквами) проведения
_______________________________ Копчиково-теменной размер (КТР) _________
_______________________________ Бипариетальный размер (БПР) _____________
Дата рождения _________________
(день, месяц, год) Срок беременности по УЗИ ________________
Домашний адрес ________________ (недели, дни)
_______________________________ Кол-во плодов ___________________________
Телефоны ______________________ Вес беременной в кг: ____________________
(дом., раб., конт.)
_______________________________
Клиническая информация: Количество и исход предыдущих беременностей:
Первый день последней менструации: (необходимо подчеркнуть):
_________ _________ ___________ - здоровый ребенок,
день месяц год - смерть ребенка в первые 5 дней жизни,
- мертворождение,
- самопроизвольные аборты на ранних
сроках беременности.
Особенности течения настоящей Предыдущие беременности:
беременности: (необходимо с дефектом нервной трубки ______ ________
подчеркнуть) да нет
токсикоз с синдромом Дауна _________ _____________
многоводие да нет
инфекционные заболевания с другими врожденными пороками
лекарственная терапия, развития _____________ __________________
угроза прерывания да нет
Инсулинозависимый Наличие генетических аномалий у
диабет: _________ _____________ кровных родственников ________ __________