Наименование медицинской организации ______________________________________
Дата исследования _____________ N исследования ____________________________
Ф.И.О. ____________________________________________ Возраст _______________
Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный
Первый день последней менструации _________. Срок беременности ____ недель,
___ дня(ей).
В полости матки визуализируется ______ плодное(ые) яйцо(а), ______ плод(а).
КТР: ___________ мм, что соответствует _________ неделе беременности.
Сердцебиение плода: есть, нет: ЧСС ________ уд./мин.
Толщина воротникового пространства: ________ мм.
Носовая кость: визуализируется, не визуализируется, длина ______ мм.
Кровоток в венозном протоке: норма, реверс.
Трикуспидальная регургитация: да, нет.
АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА/ПЛОДА:
Кости свода черепа _______________ Передняя брюшная стенка ______________
Сосудистые сплетения: ____________ Желудок: _____________________________
Срединное М-эхо: _________________ Мочевой пузырь: ______________________
Позвоночник ______________________ Конечности верхние: __________________
Сердце - 4-х камерный срез: ______ Конечности нижние: ___________________
__________________________________
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
Не обнаружено
Обнаружено ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности строения плода: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, дно матки, область
внутреннего зева, другое __________________________________________________