Приложение к направлению на пренатальный биохимический скрининг I триместра беременности
(дополнительные сведения к единой форме направления, выдаваемого
медицинскими организациями Свердловской области)
Анамнез:
--------
Расовая принадлежность:
┌══‰
│ │ Белая (Европа, Средний Восток, север Африки, латиноамериканские
└══… страны)
┌══‰
│ │ Негроидная раса (Африка, Карибы, Афро-американское население)
└══…
┌══‰
│ │ Восточная Азия (Китай, Корея, Япония)
└══…
┌══‰
│ │ Южная Азия (Индия, Пакистан, Бангладеш)
└══…
Наличие хромосомных аномалий у ребенка/плода при предыдущих беременностях:
Синдром Дауна в анамнезе (трисомия 21) Нет Да
Синдром Эдвардса в анамнезе (трисомия 18) Нет Да
Синдром Патау в анамнезе (трисомия 13) Нет Да
Кол-во беременностей (вкл. текущую): _________ Количество родов: _________.
Кол-во живых детей: < 37 нед. __________ >= 37 нед. __________
Неонатальная гибель: < 37 нед. __________ >= 37 нед. __________
Внутриутробная гибель плода < 15 нед. __________
Самопроизвольное прерывание в сроке 16 - 30 нед. ______ 31 - 36 нед. ______
Курение при настоящей беременности: Нет Да Прекратила во время беременности
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе Нет Да