Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление и выдача удостоверения "Участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 мая 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
"Участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"


                                         Руководителю

                                         органа социальной защиты населения

                                         __________________________________

                                          (наименование городского округа

                                              (муниципального района)

                                                 Ростовской области)


                                         __________________________________

                                                       (ФИО)

                                         от ______________________________,

                                                   (ФИО заявителя)

                                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         Паспорт: _________________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         (серия, номер, кем и когда выдан)

                                         тел. _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,  в  связи

с _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                                 получения)

    Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________

___________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

    Адрес  места  регистрации  законного представителя или доверенного лица