Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление и выдача удостоверения "Участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 мая 2024 года)



Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
"Участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"


                                                        УТВЕРЖДАЮ

                                              _____________________________

                                                       (должность)

                                              _____________________________

                                              (подпись) (инициалы, фамилия)

                                                           МП

                                                "___" ___________ 20__ г.


ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Место жительства

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения

Серия и номер удостоверения

Личная подпись, дата <*>

Примечание <**>

1

2

3

4

5

6

7

8


_____________________________________ _____________ _______________________

   (должность лица, ответственного      (подпись)          (ФИО)

за оформление и выдачу удостоверений)


________________


* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.


** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.