Министерство труда и социальной защиты
Республики Крым
Заявление
о проведении государственной экспертизы условий труда
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное наименование, основной государственный регистрационный номер,
ИНН и данные о постановке на учет в налоговом органе, код по ОКОГУ,
код по ОКВЭД, код по ОКАТО (для юридических лиц)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц))
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом,
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))
Прошу провести государственную экспертизу условий труда.
Объект государственной экспертизы условий труда: __________________________
___________________________________________________________________________
оценка качества проведения специальной оценки условий труда,
___________________________________________________________________________
правильность предоставления гарантий и компенсаций
за работу с вредными
___________________________________________________________________________
и (или) опасными условиями труда, фактические
условия труда (выбрать нужное)
Индивидуальный номер рабочего места | Структурное подразделение (при наличии) | Профессия (должность) | Численность работников, занятых на рабочем месте (чел.) |
Сведения о ранее проведенной государственной экспертизе условий труда (при
наличии) __________________________________________________________________
не проводилась, проводилась (данные экспертного заключения)
(выбрать нужное)