Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся СМО и ТФОМС РО по форме, установленной приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФОМС N 230).
- СМО ежемесячно проводят прием и экспертизу счетов по ОМС МО и результаты проверки счетов представляют в МО в срок, установленный регламентом (Таблица 4.11).
Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся в соответствии с Приказом ФОМС N 230. Результаты проведенных контроля и экспертиз отражаются в актах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и согласовываются с МО. Результатом согласования является совместный акт, который является основанием для финансирования МО страховой компанией и ТФОМС.
- СМО формирует за отчетный период сводный отчет ОМС от всех МО по оплаченным объемам медицинской помощи, с учетом согласованных актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Сводные отчеты СМО ОМС вместе с актами экспертиз, согласованными с МО, передаются в ТФОМС РО в электронном виде и сопровождаются актом приема-передачи информации в соответствии с установленным регламентом.
ТФОМС РО на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Закон об обязательном медицинском страховании РФ" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Реэкспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.