В Конкурсную комиссию по отбору
претендентов на предоставление грантов в сфере
сельского хозяйства
Форма
Заявка
на участие в конкурсном отборе на получение гранта "Агростартап"
(далее - заявка)
1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства (для юридического лица):
наименование ______________________________________________________________
ОГРН, ИНН _________________________________________________________________
юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданина:
фамилия ___________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
ОГРНИП, ИНН (при наличии) _________________________________________________
дата регистрации (при наличии) ____________________________________________
пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.
сведения о рождении:
дата рождения _____________________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо
без гражданства) (нужное подчеркнуть)
место постоянного жительства (регистрации): _______________________________
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность:
вид документа, удостоверяющего личность ___________________________________
серия ________ номер ______________ дата выдачи ___________________________