Действующий

Об организации обеспечения детей в Самарской области медицинскими изделиями при оказании паллиативной медицинской помощи на дому



Приложение 3
к Порядку
маршрутизации детей
в Самарской области
для обеспечения
медицинскими изделиями
при оказании паллиативной
медицинской помощи на дому


                                                      Форма (рекомендуемая)


                                      _____________________________________

                                     (наименование медицинской организации)

                                      _____________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации,

                                                        телефоны для связи)


                                 Заявление

            о предоставлении медицинского изделия при оказании

                  паллиативной медицинской помощи на дому


Прошу  предоставить медицинское изделие для оказания паллиативной помощи на

дому (перечислить)_________________________________________________________

Дополнительные сведения (при наличии):_____________________________________

С   порядком   выдачи   медицинских   изделий   и   условиями   пользования

ознакомлен(а):

Приложение (копии):

___________________________________________________________________________

     (паспорт, свидетельство о рождении ребенка, медицинский страховой

                полис, удостоверение инвалида при наличии)

Пациент (законный представитель) __________________________________________

                                                 "____" __________ 20___ г.