Форма (рекомендуемая)
_____________________________________
(наименование медицинской организации)
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации,
телефоны для связи)
Заявление
о предоставлении медицинского изделия при оказании
паллиативной медицинской помощи на дому
Прошу предоставить медицинское изделие для оказания паллиативной помощи на
дому (перечислить)_________________________________________________________
Дополнительные сведения (при наличии):_____________________________________
С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования
ознакомлен(а):
Приложение (копии):
___________________________________________________________________________
(паспорт, свидетельство о рождении ребенка, медицинский страховой
полис, удостоверение инвалида при наличии)
Пациент (законный представитель) __________________________________________
"____" __________ 20___ г.