Сведения
о выдаче пациентам медицинских изделий при оказании
паллиативной медицинской помощи на дому медицинской
организацией _____________________________________
за __________________________ _______ г.
(отчетный период)
N п/п | Категория пациентов | Количество пациентов |
1. | Пациенты, нуждающиеся в медицинском изделии при оказания паллиативной медицинской помощи на дому | |
1.1. | Пациенты, которым отказано в предоставлении медицинских изделий при оказания паллиативной медицинской помощи на дому | |
2. | Пациенты, нуждающиеся в медицинских изделиях для проведения ИВЛ на дому | |
2.1. | Пациенты, которым отказано в предоставлении медицинских изделий для проведения ИВЛ на дому | |
2.2. | Пациенты, которым предоставлено медицинское изделие для оказания паллиативной медицинской помощи на дому, в том числе: | |
2.2.1. | Количество пациентов, обеспеченных аппаратами ИВЛ в комплекте: респираторный блок, контур пациента с держателем, шланг соединения с источником кислорода, сумка (укладка) для транспортировки | |
2.2.2. | Количество пациентов, обеспеченных вакуумным электроотсосом | |
2.2.3. | Количество пациентов, обеспеченных кислородным концентратором медицинским | |
2.2.4. | Количество пациентов, обеспеченных откашливателем | |
2.2.5. | Количество пациентов, обеспеченных противопролежневым матрасом детским | |
3. | Количество пациентов, ежемесячно обеспеченных медицинскими изделиями |
Медицинская организация ___________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О.) _________________________________ подпись ___________
Ответственный исполнитель (Ф.И.О.) _______________________ подпись ________
Дата ________________