Заключение N _________
врачебной комиссии __________________________________
(наименование медицинской организации)
о наличии показаний/противопоказаний к проведению респираторной
поддержки на дому, нуждаемости в медицинских изделиях
при оказании паллиативной медицинской помощи на дому
(об отказе в выдаче медицинского изделия)
(наименование медицинской организации)
"___" ___________ 20____
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. пациента____________________________________________________________
Дата и год рождения _______________________________________________________
Адрес проживания:__________________________________________________________
Паспорт/свидетельство о рождении пациента__________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи, код подразделения)
Медицинский страховой полис________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
Удостоверение инвалида (при наличии) ______________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается
пациент ___________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Клинический диагноз (Код МКБ 10):
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
2. Динамика течения основного заболевания
___________________________________________________________________________