ФОРМА СОГЛАСИЯ на обработку персональных данных
В _______________________________________
(наименование уполномоченного органа,
_________________________________________
адрес)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(место жительства и место постоянной регистрации)
в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие департаменту
внутренней политики Ямало-Ненецкого автономного округа на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и
уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, место рождения, адрес постоянной регистрации/места жительства,
телефон, сведения о профессии, место работы, идентификационный номер
налогоплательщика, подтверждающих регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета, банковские реквизиты, переданные мною лично,
в целях участия в конкурсе на соискание литературной премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение
двадцати четырех месяцев. Согласие может быть отозвано мною в любое время
на основании моего письменного заявления.
Удостоверяю согласие с условиями участия в конкурсе на соискание
литературной премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа.