ФОРМА ЗАЯВКИ на участие в конкурсе на соискание литературной премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа
________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _____________________________________
выдвигающий соискателя или соискатель
(в номинации "Дебют")
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. соискателя полностью)
___________________________________________________________________________
(номинация)
___________________________________________________________________________
(произведение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон, адрес электронной почты соискателя)
К заявке прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
(материалы согласно пункту 2.6 Положения о литературной премии
Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа)
Руководитель
(соискатель) ___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________
(дата)