Действующий

О литературной премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа (с изменениями на 6 марта 2023 года)



Приложение N 3
к Положению о литературной премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа



ФОРМА СОГЛАСИЯ

(введена постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 27.06.2022 N 97-ПГ)



                                 СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных соискателя, разрешенных

             субъектом персональных данных для распространения


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                                        (наименование, серия и номер,

__________________________________________________________________________,

                            когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

в  соответствии  со  статьей  10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  своей  волей  и в своем интересе даю

согласие   департаменту  внутренней  политики  Ямало-Ненецкого  автономного

округа, находящемуся по адресу: 629007, Ямало-Ненецкий автономный округ, г.

Салехард,  проспект  Молодежи,  д.  9, на распространение моих персональных

данных       для       размещения       информации      обо      мне      в

информационно-телекоммуникационной   сети  Интернет  на  официальном  сайте

департамента   внутренней   политики  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,

официальном  сайте  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  в

следующем порядке:

Категории персональных данных

Перечень персональных данных

Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)

Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

Дополнительные условия

Подпись

1

2

3

4

5

6

Общие персональные данные

фамилия, имя, отчество (при наличии)

год, месяц, день рождения

место рождения

адрес регистрации по паспорту

семейное положение

образование

профессия

социальное положение

доходы

иная информация субъекта персональных данных

1...

2...

3...

Специальные категории персональных данных

расовая, национальная принадлежности

политические взгляды

религиозные или философские убеждения

состояние здоровья

интимная жизнь

сведения о судимости

Биометрические персональные данные

цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)

данные голоса


Целью обработки персональных данных является подача и рассмотрение заявки на участие в конкурсе на соискание литературной премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа.


Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, указанные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.