Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выплата компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания" (с изменениями на 20 марта 2019 года)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт _______________, выдан ______________, ____________________________

        (серия и номер)            (дата)           (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│       (заполняется, если согласие дается представителем субъекта        │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│              Представитель субъекта персональных данных:                │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)    │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│           (адрес представителя субъекта персональных данных)            │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│

│                         и выдавшем его органе)                          │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│________________________________________________________________________ │ 

│(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия  │ 

│ представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от   │