ФОРМА
В департамент здравоохранения
Костромской области
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения _______________________,
проживающего(ей) по адресу: __________
_____________________________________,
телефон _____________________________,
ИНН _________________________________,
СНИЛС _______________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии постановлением администрации Костромской области от 16
апреля 2018 года N 142-а "О порядке предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в
возрасте до 50 лет, являющимся гражданами Российской Федерации, не имеющим
неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении (за
исключением государственных медицинских организаций Костромской области с
укомплектованностью штата не менее 60 процентов), прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек и заключившим
трудовой договор с государственной медицинской организацией Костромской
области" прошу заключить договор о предоставлении мне единовременной
компенсационной выплаты в размере одного миллиона рублей (пятисот тысяч
рублей) - нужное подчеркнуть.
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)