ШТАМП МО __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)
N ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
от "___" _______________ 201__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰
Дата госпитализации: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │г.
└═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═…
(Предоставляется на руки пациенту)
┌══┬═══════════════════════┬══════════════════════════════════════════════‰
│1 │Фамилия, имя, отчество │ │
│ │застрахованного лица ├══════════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
│ │ ├══════════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│2 │Дата рождения │┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ │
│ │ │└═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═…г. │
├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│3 │Пол │┌═‰ ┌═‰ │
│ │ │└═… М └═… Ж │
├══┼═══════════════════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│4 │Адрес регистрации │ │
│ │ ├══════════════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
│ │ ├══════════════════════════════════════════════┤