В Министерство сельского хозяйства
Тверской области
Заявление
о перечислении на расчетный счет страховой организации
бюджетных средств (части начисленной страховой премии,
начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)
в размере __________ процентов
Заявитель: ____________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
___________________________________________________________________________
(муниципального района/городского округа)
Прошу перечислить страховой взнос в размере _____ процентов начисленной
страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования ____________
___________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты договора)
на счет страховой организации _____________________________________________
(наименование страховой организации)
по следующим реквизитам: __________________________________________________
Соответствие требованиям пункта 4 Порядка предоставления из областного
бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
в целях возмещения затрат, связанных с содействием достижению целевых
показателей региональных программ развития агропромышленного комплекса в
части возмещения части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или)
товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), утвержденного Правительством
Тверской области, подтверждаю.
Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации и
фиктивных документов предупрежден.
Документы на ______ листах прилагаются.