(в ред. постановлений Правительства Белгородской области от 21.06.2021 N 235-пп, от 21.02.2022 N 83-пп)
В министерство сельского хозяйства и продовольствия Белгородской области |
Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель ________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) _________________________________________________________________________ Местонахождение юридического лица _______________________________________ ________________________________________________________________________ Телефон ______________ Адрес электронной почты ___________________________ Наименование банка ___________________________ БИК______________________ Номер расчетного счета в банке ____________________________________________ |
ИНН | /КПП |
просит __________________________________________________________________ (выдать лицензию; продлить срок действия лицензии (регистрационный N, серия, N, дата)) ________________________________________________________________________ на срок __________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции: _________________________________________________________________________ (указать вид алкогольной продукции) в обособленных подразделениях: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование, местонахождение и тип обособленного(-ых) подразделения(-й)) _________________________________________________________________________ С условиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи. Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу: |
- выдать в министерстве сельского хозяйства и продовольствия Белгородской области | |
- направить в форме электронного документа на указанный адрес электронной почты |
Руководитель организации | ________________ | _____________________________________ |
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |
М.П. |
Достоверность и полноту сведений в представленных документах подтверждаю | Заполняется специалистом отдела лицензирования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - руководитель организации | Заявление представлено: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - уполномоченный представитель | лично | уполномоченным представителем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в электронном виде | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на | страницах | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата представления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество полностью | Зарегистрировано за N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ | _________________ | ____________________ | __________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) |