Форма
____________________________________________________
(наименование уполномоченного исполнительного органа
государственной власти Забайкальского края)
от гражданина(ки) __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу _________________________
____________________________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем,
когда выдан)
социальную выплату на строительство жилого помещения на территории
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
в соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 8 мая
2019 года N 184 "Об утверждении Правил предоставления мер социальной
поддержки гражданам, признанным пострадавшими в результате природных
пожаров, произошедших на территории Забайкальского края, лишившимся жилых
помещений в результате чрезвычайной ситуации" (далее - Правила).
Совместно проживающие и зарегистрированные члены семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________