"Приложение 3
к Типовому административному регламенту осуществления
органами местного самоуправления муниципальных образований
Иркутской области государственного контроля (надзора)
за соблюдением обязательных требований к розничной продаже
алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории
Иркутской области
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
"____" ________ 20__ г.
(дата составления акта)
________________________ ________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ
О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ
N _________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата, наименование))
осуществлен выезд для проведения ____________________ проверки в отношении:
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта)
Дата начала проведения проверки: __________________________________________
Дата осуществления выезда: ________________________________________________
Акт о невозможности проведения проверки (далее - акт) составлен ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Лицо(а), уполномоченные на проведение проверки: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________