Заместителю начальника управления - начальнику отдела опеки и попечительства граждан по ____________________________________ Межрайонного управления министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области N ____________________________________ от _________________________________ (фамилия, имя (и если имеется) отчество, дата, год рождения) ____________________________________ проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ ____________________________________ регистрация по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ документ, удостоверяющий личность ____ ____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу удовлетворить заявление о предоставлении мне жилого помещения _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
__________________________ Ф.И.О., подпись | ________________________ дата | |
Я, _____________________________________________________________________, подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, предупрежден(а) об ответственности в случае предоставления в заявлении и прилагаемых документах недостоверных сведений. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование) в целях принятия решения об удовлетворении или об отказе в удовлетворении заявления о предоставлении жилого помещения. Мое согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления. В случае изменения персональных данных (Ф.И.О., адреса места жительства (пребывания), контактного номера телефона) обязуюсь уведомить межрайонное управление министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области N ______ об указанных изменениях в течение 10 рабочих дней с момента их изменения. Приложение: ________________________ документов. | ||
"_____"__________________ 20____ г. | ___________________________ (подпись гражданина) | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Документы приняты "_____"___________________ г. под N _______________________ Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений _____________________ Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы _________________ | ||
Ф.И.О. | ||