Фирменный бланк центра "Семья", семейного центра
ОЦЕНКА семейной ситуации <2>
"__" ___________ 20__ г.
Член семьи ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи,
год рождения)
Факторы оценки | Степень проявления фактора оценки | ||
Сильные стороны | Промежуточное состояние | Проблема | |
(Высокая степень проявления фактора оценки) | (Средняя степень проявления фактора оценки) | (Низкая степень проявления фактора оценки) | |
Социальные навыки/способности | |||
Состояние физического здоровья | |||
Психические заболевания, эмоциональные проблемы | |||
Отношения в семье и применение насилия | |||
Употребление психоактивных (в т.ч. алкоголь) веществ | |||
Реакция на стресс | |||
Семейные роли, взаимодействие и взаимоотношения в семье | |||
Умение использовать ресурсы и владение навыками ведения хозяйства | |||
Связь с родственниками, социальные и общественные связи | |||
Отношение к личному опыту, готовность взаимодействовать со специалистами | |||
РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ СЕМЕЙНОЙ СИТУАЦИИ
┌══‰
│ │ Нуждается в предоставлении социального сопровождения
└══…
┌══‰
│ │ Не нуждается в предоставлении социального сопровождения
└══…
Специалист __________________________________________________/_________/
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)
--------------------------------
<2> Заполняется в случае сопровождения семьи без ребенка (детей)