Фирменный бланк центра "Семья", семейного центра
ОЦЕНКА семейной ситуации <1>
семьи ____________________________
(фамилия семьи)
"__" _________ 20__ г.
Ребенок: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
год рождения)
Мать: __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
год рождения)
Отец: __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
год рождения)
N п/п | Факторы оценки | Уровень риска причинения ребенку вреда | ||
Высокий | Средний | Низкий | ||
1. | Возраст | |||
2. | Особенности развития и личности ребенка | |||
3. | Наличие травм | |||
4. | Степень выраженности признаков эмоционального вреда | |||
5. | Индивидуальные особенности родителей | |||
5.1. Готовность родителей признать риск причинения ребенку вреда | ||||
5.2. Заболевания, влияющие на поведение родителей | ||||
5.3. Родительские навыки воспитания | ||||
5.4. Особенности поведения родителей, говорящие о возможности жестокого обращения | ||||
6. | Бытовые условия и окружение | |||
7. | Предыдущие сообщения или случаи жестокого обращения | |||
8. | Восприимчивость к кризисам | |||
РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ СЕМЕЙНОЙ СИТУАЦИИ
___________________________________________________________________________
(указать уровень риска причинения ребенку вреда)
Специалист __________________________________________________/_________/
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае сопровождения семьи с ребенком (детьми)
форма