АКТ ПРОВЕРКИ
наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
1. Специалист _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения)
2. Сведения о владельце государственного сертификата:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер и серия документа, кем и когда выдан)
СНИЛС ____________________ Серия и номер сертификата ___________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
3. Сведения о ребенке-инвалиде ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения)
4. Информация о приобретенном товаре:
Наименование приобретенного товара ________________________________________
Дата приобретения: "__" _____________
При проверке специалистом установлено:
┌═‰ ┌═‰
1. Товар в наличии │ │ Товар отсутствует │ │
└═… └═…
___________________________________________________________________________
┌═‰
2. Товар соответствует Перечню: │ │