ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в организацию отдыха и оздоровления круглосуточного действия и (или) на оплату полной стоимости питания ребенка в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием |
Руководителю органа социальной защиты населения _____________________________________________________________ по ___________________________________________________________ _____________________________________________________________ (город, округ, район) |
от ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя) |
проживающего по адресу: ________________________________________ (указать контактный телефон) _____________________________________________________________ документ, __________ серия _____ номер _______ дата выдачи ________ удостоверяющий личность кем выдан ____________________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу предоставить путевку моему ребенку (детям) в организацию отдыха и оздоровления круглосуточного действия, оплатить полную стоимость питания в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием (нужное подчеркнуть) |
(вид детского оздоровительного учреждения: санаторий, загородный лагерь) на период с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г. |
Сведения о детях, нуждающихся в отдыхе и оздоровлении |
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | СНИЛС |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Сведения о семье |
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | СНИЛС | Место работы, учебы | Вид и размер дохода, руб. |
К заявлению прилагаю следующие документы | 1. |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
Я даю согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных, персональных данных моего ребенка (детей) для предоставления путевок в организации отдыха и оздоровления круглосуточного действия (оплаты полной стоимости питания в детских оздоровительных лагерях с дневным пребыванием). | ||
Достоверность сведений подтверждаю. | ||
Дата ___________ | Подпись ___________ | |
Отрывной талон к заявлению | ||
Дата приема заявления _____________ 20__ г. | ||
Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан _________ | ||
Перечень документов, принятых с заявлением | 1. |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление | |
________________ Подпись ________________ |