В Министерство строительства и развития
инфраструктуры Свердловской области
Сведения о Заявителе (застройщике):
____________________________________________
(полные Ф.И.О. физического лица
(в том числе физ. лица, зарегистрированного
____________________________________________
в качестве индивидуального предпринимателя),
полное наименование организации
____________________________________________
и организационно-правовой формы
юридического лица)
в лице:
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя и (или)
иного уполномоченного лица,
____________________________________________
представителя физического лица)
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
(вид документа, серия, номер документа,
кем и когда выдан)
____________________________________________
Сведения о государственной регистрации
юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________
ИНН ________________________________________
Контактная информация:
Телефон: ___________________________________
Эл. почта: _________________________________
Адрес места нахождения (регистрации)
юридического лица/
адрес места жительства (регистрации)
физического лица:
____________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
____________________________________________
Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство
от "__" ______________ 20__ г.
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской
Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство
N __________________, выданное "__" _____________ ____ г. _________________
___________________________________________________________________________
(орган, выдавший разрешение)
наименование объекта (в соответствии с разрешением): ______________________
___________________________________________________________________________
наименование этапа (в соответствии с разрешением): ________________________
___________________________________________________________________________
в части продления срока действия разрешения до ____________________________
в соответствии с проектом организации строительства ______________________.
Приложение: 1. Оригинал разрешения на строительство __________________.
2. Проект организации строительства ______________________.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной
информации и недостоверных данных. Выражаю согласие на обработку моих
персональных данных Министерством строительства и развития инфраструктуры
Свердловской области.
Застройщик: _________________________ _________ ___________________________
(наименование должности (личная (расшифровка подписи)
руководителя подпись)
юридического лица)
"__" _____________ ____ г. М.П.
Исполнитель, телефон ________________________