Об утверждении Административного регламента департамента по взаимодействию с федеральными органами государственной власти и мировой юстиции Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсационной выплаты народным дружинникам и членам их семей" (с изменениями на 24 июля 2020 года) (утратил силу на основании приказа Департамента региональной безопасности ЯНАО от 03.03.2022 N 60-ОД)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (в случае подачи

  заявления членом семьи народного дружинника), N и дата доверенности

    (в случае подачи заявления доверенным лицом, уполномоченным лицом))

    Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату.

    1.  Сведения  о  причине наступления права на получение компенсационной

единовременной выплаты (отметить нужное):

  ┌══‰

  │  │ причинение  народному  дружиннику тяжкого вреда здоровью, повлекшего

  └══…

стойкую утрату трудоспособности и (или) инвалидность;

  ┌══‰

  │  │ гибель  (смерть)  народного  дружинника  вследствие увечья или иного

  └══…

повреждения здоровья.

    2.  Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории автономного округа): почтовый

индекс ____________, район, город, иной населенный пункт _________________,

улица ________________________________________, номер дома ________, корпус

______, квартира ______.

    3. Контактный телефон: _______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________,