Заявление на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям
1. Наименование целевой социальной программы (социального проекта) | |
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка | |
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация) | |
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации | |
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации | |
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации | |
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации | |
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | |
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
11. Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительным документом (уставом) | |
12. Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |
13. Руководитель целевой социальной программы (социального проекта) (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |
14. Бухгалтер организации (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности) | |
15. Численность членов организации, основанной на членстве | |
16. Численность штатных работников организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта | |
17. Количество и наименование муниципальных образований Тверской области, в которых реализуется целевая социальная программа (социальный проект) | |
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии)) | |
19. Срок реализации целевой социальной программы (социального проекта) | с "__" __________ 20__ года по "__" __________ 20__ года |
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию целевой социальной программы (социального проекта) | Общее количество: __________ человек, из них: исполнители __________; добровольцы __________; благополучатели __________ |
Численность молодежи (14 - 30 лет), вовлеченной в реализацию целевой социальной программы (социального проекта) | Общее количество: __________ человек, из них: исполнители __________; добровольцы __________; благополучатели __________ |
21. Общая сумма денежных средств, полученных организацией за 2 предыдущих года, из них: | |
1) взносы учредителей (участников, членов) | |
2) гранты и пожертвования юридических лиц | |
3) пожертвования физических лиц | |
4) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из федерального бюджета | |
5) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из областного бюджета | |
6) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из местных бюджетов | |
7) доход от целевого капитала | |
22. Опыт организации в работе по заявленному направлению за последние 2 года | |
23. Запрашиваемая сумма на реализацию целевой социальной программы (социального проекта), рублей | |
24. Дополнительные ресурсы, привлекаемые организацией на реализацию целевой социальной программы (социального проекта) (при наличии), рублей | |
25. Полная стоимость целевой социальной программы (социального проекта), рублей |
___________________________________________________ подтверждает следующее:
(Ф.И.О. руководителя социально
ориентированной некоммерческой организации)
отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в
текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета,
областного бюджета Тверской области, местных бюджетов расходов,
предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;
в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не
проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или
административного приостановления ее деятельности в установленном порядке;
отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее
предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников,
а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по
предыдущим обязательствам;
социально ориентированная некоммерческая организация в случае признания
ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в
информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта,
ссылаться на финансовую поддержку Правительства Тверской области.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного
бюджета Тверской области, а также требованиями, установленными к участникам
конкурса, ознакомлен и согласен.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки, подтверждаю.
Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях,
является подлинной.
Я, ___________________________________________________________________,