О Порядке предоставления компенсации инвалидам затрат на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации (с изменениями на 9 апреля 2024 года)

___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

            о предоставлении компенсации затрат на приобретение

                комплектующих и элементов питания к системе

                          кохлеарной имплантации

От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о законном представителе,  представителе  заявителя  (в случае

подачи   заявления   законным  представителем   заявителя,   представителем

заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность законного представителя, представителя

заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ,    подтверждающий    полномочия    законного    представителя,

представителя заявителя:

___________________________________________________________________________