О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление социальной выплаты в целях поощрения спортсменам и их тренерам, проживающим на территории Иркутской области"

                                Министру спорта Иркутской области

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                (Фамилия, имя отчество спортсмена, тренера)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       на предоставление социальной выплаты в целях поощрения

         Прошу предоставить социальную выплату в целях поощрения.

Число, месяц, год рождения: _______________________________________________

Место рождения: ___________________________________________________________

                  (страна/республика, край, область, населенный пункт)

Место жительства (регистрации):

___________________________________________________________________________

       (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                  (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

    Основной   документ,   удостоверяющий   личность  (паспорт)  гражданина

Российской Федерации:

серия ________ номер ___________ выдан "____" _______________ ________ года

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    Основание,  в соответствии с котором заявитель имеет право на получение

социальной выплаты:

___________________________________________________________________________

Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации: ______________

___________________________________________________________________________

    Приложение:

    1)   копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

спортсмена, его тренера;