"Приложение 2
к Порядку организации работы по предоставлению мер
социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту
зубных протезов отдельным категориям граждан в Иркутской
области
Заявка
о потребности в бюджетных ассигнованиях
на __________________________ года
(финансовый период)
___________________________________________________________________________
(наименование закона)
из бюджета Иркутской области на предоставление меры социальной поддержки по
бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование областного государственного казенного учреждения "Управление
социальной защиты населения")
Наименование категории граждан
___________________________________________________________________________
N п/п | Наименование медицинской организации | Дата (число, месяц, год) государственного контракта с медицинской организацией | Номер государственного контракта с медицинской организацией | Количество граждан, которым предоставлена мера социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов | Потребность в бюджетных ассигнованиях из областного бюджета на предоставление меры социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Итого: |
Директор ОГКУ по __________________________________________________________
________________________________ _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Должность исполнителя __________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________
(номер телефона)
"__" ____________________ 20__ г.
(дата составления)
М.П.