"Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
министерством здравоохранения Иркутской области
государственной услуги "Предоставление единовременных
компенсационных выплат медицинским работникам в Иркутской
области"
Министерство здравоохранения
Иркутской области
от _____________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
паспорт ________________________________
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в
соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий из
федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на
единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (врачам,
фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в
сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского
типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, являющихся
приложением 8 к государственной программе Российской Федерации "Развитие
здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской
Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640.
1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:
__________________________________________________________________________.
(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
1) полное наименование медицинской организации ________________________
__________________________________________________________________________;
2) наименование структурного подразделения ____________________________
__________________________________________________________________________;
3) занимаемая должность _______________________________________________
__________________________________________________________________________;