В Государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты
населения N ___"
Заявление о предоставлении компенсации (рекомендуемая форма)
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) __________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
Номер телефона ___________________, адрес электронной почты ______________
Документ, удостоверяющий личность | Название документа | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС | ||
Прошу предоставить:
┌═‰
│ │ ежегодную компенсацию за вред, нанесенный здоровью вследствие
│ │ радиационных катастроф;
└═…
┌═‰
│ │ единовременную компенсацию за вред, нанесенный здоровью вследствие
│ │ радиационных катастроф;
└═…
┌═‰
│ │ ежегодную компенсацию на оздоровление участникам ликвидации
│ │ последствий радиационных катастроф.
└═…
Для предоставления компенсации представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Согласие на обработку персональных данных | |
2. | Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки | |
3. | Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие радиационной катастрофы | |
4. | Документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из зоны отчуждения, зоны отселения в 1986 году |
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и