Действующий

О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области (с изменениями на 29 марта 2024 года)



Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149


                                            Форма

                          Направление на госпитализацию в стационар

                        (круглосуточный и дневной) или консультацию,

                          проведение инструментальных исследований

                    в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных


____________________________________________________________________________________________

                             Направление

┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│1. Реквизиты медицинской организации направителя                                          │ 

│  ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰ │ 

│  │                         Наименование медицинской организации                        │ │ 

│  └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════… │ 

│                                                                                          │ 

│  ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰ │ 

│  │                                    Адрес, телефон                                   │ │ 

│  └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════… │ 

│                                                                                          │ 

│                                   ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰                              │ 

│   Код медицинской организации     │ 6 │ 6 │   │   │   │   │                              │ 

│                                   ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰  │ 

│   Код ОГРН                        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │ 

│                                   ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┴═══┴═══…  │ 

│   Код структурного подразделения  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │              │ 

│                                   ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┴═══┴═══┴═══…              │ 

│   Код врача, выдавшего            │   │   │   │   │   │   │                              │ 

│   направление                     └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…                              │ 

│   Врач                            ___________________________________________________    │ 

│                                                                                          │ 

│   Наименование подразделения      ___________________________________________________    │