Форма
Направление на госпитализацию в стационар
(круглосуточный и дневной) или консультацию,
проведение инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных
____________________________________________________________________________________________
Направление
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│1. Реквизиты медицинской организации направителя │
│ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰ │
│ │ Наименование медицинской организации │ │
│ └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════… │
│ │
│ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰ │
│ │ Адрес, телефон │ │
│ └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════… │
│ │
│ ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰ │
│ Код медицинской организации │ 6 │ 6 │ │ │ │ │ │
│ ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰ │
│ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┴═══┴═══… │
│ Код структурного подразделения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┼═══┴═══┴═══┴═══… │
│ Код врача, выдавшего │ │ │ │ │ │ │ │
│ направление └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══… │
│ Врач ___________________________________________________ │
│ │
│ Наименование подразделения ___________________________________________________ │