Форма
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии
из областного бюджета на модернизацию муниципальных театров
юного зрителя и театров кукол путем их капитального ремонта
Номер строки | Информация о муниципальном театре юного зрителя или кукольном театре (муниципальном учреждении культуры) и его деятельности | |
1 | 2 | 3 |
1. | Наименование муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области | |
2. | Полное наименование населенного пункта | |
3. | Полное наименование муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) (в соответствии с уставом или положением) | |
4. | Количество филиалов (структурных подразделений) муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) (при наличии) | |
5. | Количество населенных пунктов, обслуживаемых муниципальным театром юного зрителя или кукольным театром (муниципальным учреждением культуры) | |
6. | Количество жителей, проживающих в населенных пунктах, обслуживаемых муниципальным театром юного зрителя или кукольным театром (муниципальным учреждением культуры) | |
7. | Количество посадочных мест в зрительных залах | |
8. | Учредитель муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) | |
9. | Ф.И.О. руководителя муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) | |
10. | Место нахождения муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) | |
11. | Почтовый адрес | |
12. | Юридический адрес | |
13. | Номер контактного телефона, факса | |
14. | Адрес электронной почты | |
15. | Банковские реквизиты | |
16. | Статистические данные о деятельности муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) за предыдущий год (указываются в соответствии с данными государственной статистической отчетности по форме 9-НК) | |
17. | Количество спектаклей для детей до 14 лет из них | |
18. | рассчитанных на обслуживание социально незащищенных групп населения (детей с ограниченными возможностями здоровья) | |
19. | Общая численность зрителей, посетивших спектакли в предыдущем году | |
20. | Число работников, относящихся к основному персоналу | |
21. | Общая сумма финансирования муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры), тыс. рублей из них: | |
22. | сумма привлеченных внебюджетных средств | |
23. | сумма средств, израсходованных на капитальный ремонт и (или) реставрацию | |
24. | сумма средств, израсходованных на приобретение оборудования | |
25. | Наличие у работников муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) почетных званий, государственных наград, профессиональных премий в предыдущем году (перечислить), копии прилагаются | |
26. | Наличие у руководителя муниципального театра юного зрителя или кукольного театра (муниципального учреждения культуры) звания лауреата премии Губернатора Свердловской области "За выдающиеся достижения в области литературы и искусства" или стипендии Министерства культуры Свердловской области ведущим деятелям культуры и искусства Свердловской области и талантливой молодежи, профессионально работающей в сфере искусства | |
Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении ________________________
(наименование
______________________________________________________________________
муниципального театра юного зрителя или кукольного театра
(муниципального учреждения культуры)
не проводится процедура ликвидации, деятельность не приостановлена.
Настоящей заявкой гарантирую достоверность представленной в заявке
информации и подтверждаю право Министерства культуры Свердловской области,
не противоречащее требованию о формировании равных для всех участников
конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах государственной
власти и у указанных в заявке юридических и физических лиц информацию,
уточняющую представленные в ней сведения.
Руководитель муниципального
учреждения культуры _____________ / _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель
органа местного самоуправления
муниципального образования _____________ / _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.