Директору
_________________________________
_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон _________________________
e-mail: _________________________
место работы ____________________
_________________________________
паспорт серия _______ N _________
_________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Заявление
Прошу предоставить путевку в санаторно-оздоровительное учреждение (СОУ)
"______________________________" на период ________________ (смена _______)
(приоритетный СОУ)
моему ребенку ____________________________________________________________,
(фамилия, имя) (число, месяц, год рождения)
обучающемуся _____________________________________________________________.
(наименование ОУ, класс/группа)
В случае отказа в предоставлении путевки в приоритетный СОУ в указанный
период (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на внесение
изменений в электронное заявление (выбрать нужное):
- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену
- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену:
ЗОЛ "________________________________________", смена(ы) _____________,
ЗОЛ "________________________________________", смена(ы) _____________.
Сообщаю следующие сведения:
Таблица 1
N п.п. | Категория | Варианты ответа | Прилагаемый документ | |
1. | Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей | нет | да | копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью |
2. | Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца | нет | да | справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или копия пенсионного удостоверения |
3. | Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | нет | да | документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области" |
4. | Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице | нет | да | справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости" |
5. | Ребенок из многодетной семьи | нет | да | копия удостоверения многодетной семьи |
6. | Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области | нет | да | прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия |
Имею право на внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки, что подтверждаю документом:
Таблица 2
N п.п. | Прилагаемый документ | Варианты ответа | Категория детей | |
1. | Справка с места работы (службы) родителя (законного представителя) | нет | да | для детей прокуроров, для детей сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, для детей судей |
2. | Справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации | нет | да | для детей-инвалидов и детей, один из родителей которых является инвалидом, для ВИЧ-инфицированных детей |
3. | В случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью | нет | да | для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей |
При отсутствии путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости (для лиц, имеющих право на получение путевки по льготной цене):