Директору
_________________________________
_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон _________________________
e-mail: _________________________
место работы ____________________
_________________________________
паспорт серия _______ N _________
_________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Заявление
Прошу предоставить путевку в лагерь с дневным пребыванием (ЛДП) при
____________________________ на период ___________________ (смена ________)
моему ребенку ____________________________________________________________,
(фамилия, имя) (число, месяц, год рождения),
обучающемуся _____________________________________________________________.
(наименование ОУ, класс/группа)
Сообщаю следующие сведения:
Таблица 1
N п.п. | Категория | Варианты ответа | Прилагаемый документ | |
1. | Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей | нет | да | ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью |
2. | Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца | нет | да | справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения |
3. | Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | нет | да | документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области" |
4. | Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице | нет | да | справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости" |
5. | Ребенок из многодетной семьи | нет | да | ксерокопия удостоверения многодетной семьи |
6. | Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области | нет | да | прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия |
7. | Ребенок гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", лиц, принимающих (принимавших) участие (включая получивших ранение и погибших) в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области | нет | да | справка с места работы (службы) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка |
Имею право на внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки, что подтверждаю документом:
Таблица 2
N п.п. | Прилагаемый документ | Варианты ответа | Категория детей | |
1. | Справка с места работы (службы) родителя | нет | да | для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, в органах принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; для детей сотрудников Следственного комитета; для детей прокуроров; для детей судей |
2. | Справка командира войсковой части военнослужащего или гражданина, пребывающего в добровольческих формированиях; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости) | нет | да | при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, в том числе усыновленных (удочеренных) или находящихся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей; |
3. | Справка из военного комиссариата; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости) | нет | да | при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших (умерших) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленным (удочеренным) или находящимся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей, места в летних оздоровительных лагерях во внеочередном порядке |
4. | Справка с места службы сотрудника войск национальной гвардии; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости) | нет | да | при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях детям сотрудника, погибшего (умершего) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленные (удочеренные) или находящиеся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей |
5. | Справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации | нет | да | для детей-инвалидов; для детей, один из родителей которых является инвалидом; для ВИЧ-инфицированных детей |
6. | В случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью | нет | да | для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей |
7. | Медицинское свидетельство о смерти | нет | да | для детей сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
8. | Копия трудовой книжки | нет | да | для детей гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
9. | Копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти | нет | да | для детей гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении |
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы, использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующему законодательству в течение 1 года со дня подачи заявления.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
" | " | 20 | года. | |||
(дата подачи заявления) | ||||||