Руководителю УСЗН в
____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (переаттестации) субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
1. Я ______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
N контактного телефона ____________________________________________________
Дата рождения ___________ Паспорт: серия _____________ номер ______________
Дата выдачи ________ Кем выдан ____________________________________________
Прошу предоставить (впервые/повторно)/пересчитать субсидию на оплату
жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета указать
основание) мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту
жительства в жилом помещении по адресу:____________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес заявителя по месту регистрации)
N п\п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Наличие льготного статуса |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
При рассмотрении вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу не учитывать следующих членов семьи: | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у
членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется):
___________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на
несовершеннолетних детей в сумме руб. коп., выплаченные в пользу:
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание
удержания: документ, номер, дата выдачи)
Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную организацию/организацию
федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть) ___________________________
___________________________________________________________________________