Наименование медицинской организации ______________________________________
Лист маршрутизации
__________________
беременной женщины на родоразрешение
____________________________________
(оформляется в 35 - 36 недель и является неотъемлемой частью обменной и
индивидуальной карт беременной)
Ф.И.О. беременной _________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень риска развития осложнений: ________________________________________
(низкая, средняя, высокая)
Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ______________________
группы (I, II, IIIА)
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинской организации для родоразрешения)
Дородовая госпитализация: показана/нет ____________________________________
(указать в каком сроке беременности)
Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ________________ (________________)
(Ф.И.О.)
Подпись заведующего женской консультацией
(заместителя главного врача) с расшифровкой _____________ (_______________)
(Ф.И.О.)
Отметка беременной об ознакомлении: __________________ (__________________)
(Ф.И.О.)
Дата заполнения листа маршрутизации _____________
При возникновении угрозы преждевременных родов в сроках 22 - 36
недель беременности