осуществляющих перевозки вооружения,
военной техники и военного имущества"
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от ________________ N ______
поступило в _____________________
дата __________________ N _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства <*> | ||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||
Характеристика груза: | делимый | да | нет | |||||||||
Наименование <**> | Габариты | Масса | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________