Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
телефон (моб. или дом.) ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу _________________________________________________________________
(назначить, прекратить, восстановить)
компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме.
Сведения об осуществлении трудовой деятельности на момент обращения
___________ (да/нет)
Выплату прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N ______________
2) на лицевой счет N _______________________
в банке (указать банк) _________________________ филиал N _________________
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации (смена места
жительства, продажа квартиры, выезд за пределы Сахалинской области,
изменение состава семьи, изменение счета в кредитной организации).
Согласен (не согласен) на проведение перерасчета компенсации расходов,
в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих
компенсационных выплат _________________________
(согласен, не согласен)