Правительство Тверской области ______________________________________
(наименование уполномоченного органа
местного самоуправления муниципального
образования Тверской области)
Место нахождения ________________ Место нахождения _____________________
_________________________________ ______________________________________
Реквизиты: Реквизиты:
расчетный счет __________________ расчетный счет _______________________
лицевой счет ____________________ лицевой счет _________________________
ИНН _____________________________ ИНН __________________________________
БИК _____________________________ БИК __________________________________
КПП _____________________________ КПП __________________________________
Руководитель ____________________ Руководитель _________________________
________________________ (Ф.И.О.) _____________________________ (Ф.И.О.)
М.П. М.П.".