Акт о результатах систематического наблюдения за исполнением лицензионных требований
Наименование субъекта контроля, в отношении которого проводилось
систематическое наблюдение за исполнением лицензионных требований (далее -
систематическое наблюдение):
_______________________________________________________________________
(наименование субъекта контроля, ИНН, ОГРН)
Должностное лицо службы, уполномоченное на проведение мероприятия по
контролю
_______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Информация о выявленных нарушениях исполнения лицензионных
требований <*>:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________ ____________ ________________________
должность лица, проводившего подпись фамилия и инициалы
контрольное мероприятие
"___" ____________ 20 __ г.
--------------------------------
<*> При отсутствии выявленных нарушений исполнения лицензионных
требований должностным лицом службы делается отметка "Нарушений не
выявлено"