(в ред. постановления Администрации г. Курска от 15.12.2022 N 796)
Запрос для получения справки о награждении, присвоении
почетного звания
Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных
Наименование юридического лица, предоставляющего услугу <*> |
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) <*> в именительном падеже | |
Почтовый адрес <*> (с указанием индекса) | |
Телефон <*>/ E-mail |
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения <*> (в случае запроса заявителем сведений о себе - повторяются фамилия, имя, отчество, указанные в разделе "Сведения о заявителе") При изменении фамилии в связи с регистрацией брака указывается еще и добрачная фамилия <*>. Для лиц женского пола указывается девичья фамилия, а также фамилии, которые были выбраны в связи с регистрацией брака <*> (например: Иванова Клавдия Михайловна - до 1985 г., с 1986 г. по 1990 г. - Петрова, с 1990 по 1995 г. - Сидорова, с 1995 г. по 1998 г. - Березина, с 2003 г. - Светлова): | |
Дата рождения: | |
Место работы (полное название организации) в период награждения, присвоения почетного звания <*> | |
Должность/профессия в период награждения, присвоения почетного звания | |
Вид и наименование награды (ордена, медали, знака, звания, грамоты) <*> | |
Название органа, издавшего акт о награждении, присвоении почетного звания <*> | |
Дата награждения <*> (если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год) В случае награждения многодетных матерей указать даты рождения детей, начиная с пятого ребенка <*> | |
Вариант получения результата муниципальной услуги <*> (указать - на бумажном носителе - лично - при условии подачи запроса в МФЦ, по почте, в форме электронного документа (подписанного усиленной ЭЦП) - через Портал Курской области (при условии подачи запроса через Портал Курской области)) |
Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)
Дата __________ подпись ____________________
--------------------------------
<*> Обязательные для заполнения разделы.